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    2018-06-22T14:47:55

    医改方案的漫长制定过程,实际上是部门利益博弈的结果,民众强烈的呼声,往往在方案内容上变了味道

    ★ 本刊记者/杨中旭(文) 刘震(摄影)

    千呼万唤始出来。

    10月14日,在多部委医改协调小组成立整整25个月之后,医改方案征求意见稿终于出现在了国家发改委的网站上。

    多部委医改协调小组的公告称:医改方案的公开征求意见时间为10月14日至11月14日,各界人士可用信函、传真或网络邮件方式返回意见。

    这一与人们密切相关的方案,自然引起了社会舆论的广泛关注,称赞医改方案伟大者有之,批评医改方案形同八股文者亦有之。

    综观各界评论,表示“看不懂”的人占了大多数。

    博奕三阶段

    多部委医改协调小组成立25个月以来,部委之间的博弈经历了3个阶段。第一阶段从2006年9月至2007年1月。期间,医改方案4大核心部委发改委、卫生部、社保部、财政部在多部委医改协调小组内部展开了激烈的内部论战,尤其是卫生部和社保部,在“补供方”还是“补需方”上僵持不下。

    当时,多部委医改协调小组成员告诉本刊记者,会上总是统一不了意见,次次如此。

    在这一背景下,中央决定,将医改方案起草权暂时从4大核心部委手中剥离。2007年1月,医改方案起草进入第二阶段,世界卫生组织、世界银行、北京大学、复旦大学、清华大学、麦肯锡咨询公司接受多部委医改协调小组委托,各自起草医改方案。

    2007年5月30日,多套医改方案“过堂”之后,医改方案起草进入第三阶段。在这之后,医改核心部委开始减少对其他部委的关注和批评,转而通过己身负责的项目“扩大地盘”。2007年7月23日,社保部一直主张的城镇居民医保试点获批启动,全民医??蚣艹醪叫纬?。至此,卫生部主导的重建社区、试行收支两条线、医药统购统销政策,与社保部的全民医保政策形成分庭抗礼之势。具体到医改方案的起草,亦与胡晓义所言相符,各家起草各家负责之处。

    由于机制更为合理、国际上普遍采用的医保预付制与僵化的收支两条线逻辑完全相悖,“前者本可涵盖后者”(多部委医改协调小组成员语),但由于各自起草,医改方案中就出现了两者并存的局面。

    本次公布的医改方案称:要严格核定人员编制,实行人员聘用制,建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准?;谎灾?,就是在公立医院实行收支两条线制度。

    而就在医改方案说到收支两条线之前的一段,则是以下字样:进一步完善基本医疗保险管理体制。中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策,地方政府负责组织实施管理,创造条件逐步提高统筹层次。有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。

    “实际上,这是一个在解决看病贵的难题上,究竟是选择内部约束还是外部约束的问题”,多部委医改协调小组成员说,“医?;棺魑颊叩拇匀?,等于具备与医院这个服务提供方集体谈判的资格,无论从理论还是实践上来看,采用这种外部制衡机制的成本更低、收效更大”。

    此前,《中国新闻周刊》曾经就收支两条线和药品零差率展开调查。在北京市试行这两项改革的朝阳区石佛营社区,政府付出巨大管治成本、并在普药销售上让利之后,由于医药分开等机制建设没有跟上,普通民众享受到的好处,只达到政府设计初衷的15%~20%。

    同时,由于医师牟利空间仍然存在,药价降低并没有斩断医师与医药代表的灰色交易。

    实际上,参与医改方案调研或者起草方案的诸多业内人士,对医改方案的结果早有心理预期,理由很简单:医改两大核心部委各自试行的改革都已获批。

    水面下的部门利益

    在解决“看病难”这个难题上,开放医疗服务市场,吸纳民营资本进入,是解决“短缺经济”的不二法门。这一原则,在医改方案中获得体现:鼓励社会资本进入医疗市场。

    但是,这只是浮在水面上、需要时日方才有可能兑现的支票。普通民众看不到、也看不懂的水面之下,却仍存在大量问题。

    就在这同一份医改方案中,又出现了“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”这样的说法。多部委医改协调小组成员的解读是:按照这种思路,公立医疗机构还是“老大”,营利性医疗机构还是难以摆脱目前的境遇,公平竞争和共同发展的实现仍存在较大距离。在他看来,公立医疗机构能不能成为主导,非营利性医疗机构能不能成为主体,不应是政府决定的,应该由市场来选择。

    水面下的另一个不利于民营资本之处,则是区域卫生规划。医改方案中规定,省级人民政府制定卫生资源配置标准,组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划,明确医疗机构的数量、规模、布局和功能??蒲е贫ㄏ缯蛭郎?村卫生室)、社区卫生服务中心等基层卫生机构和各级医院建设和设备配置标准,调整优化结构和布局,对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合。

    此前,北京市朝阳区东风社区卫生服务中心主任高运生在接受《中国新闻周刊》采访时明言,当初政府在制定社区卫生规划时,为了?;す⑸缜皆?,才严格限制社区医院的数量。比如我们所在的东风社区,就只能有我们一家。

    这一水面下的规定,对民营资本的“挤出效应”,已不言而喻。医药行业代表、九州通集团公司总经理刘兆年告诉《中国新闻周刊》,这无疑将对民营资本的进入起到“玻璃门”的阻碍作用——玻璃门看起来透明,实际上厚重得无法推开。

    另一项浮在水面上的原则,是“落实公立医院独立法人地位”。对此,多部委医改协调小组成员质疑道:这是否意味着公立医院可以作为投资主体进行再投资呢?

    隐藏在水下的规定,则让这个原则的实际操作充满不确定性。前述医改方案中有关收支两条线的硬性规定,不仅让公立医院完全变成卫生局下属的分支机构,更让医改方案总纲中“管办分离”的原则难以落实。

    这一点还在“大力发展农村医疗卫生服务体系”部分体现出来。医改方案这样写道:政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院,采取多种形式支持村卫生室建设,大力改善农村医疗卫生条件,提高医疗卫生服务质量。医改北大方案参与者之一、北京大学光华管理学院卫生经济系主任刘国恩表示,这样的规定,与“管办分离”原则的关系,无异于以子之矛、攻子之盾。

    而在民众普遍抱怨的药价虚高方面,医改方案延续了之前“头痛医头、脚痛医脚”的思路,通过“合理调整政府定价范围,改进药品定价方法,利用价格杠杆鼓励企业自主创新,促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度,抑制低水平重复建设。推行在药品外包装上标示价格制度。严格控制药品流通环节差价率”这样的规定,将普药定价大权集中到政府手中。

    不仅药价由政府决定,医疗服务价格,亦被政府牢牢管制。医改方案规定:中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法;省或市级价格主管部门会同卫生、劳动保障部门核定基本医疗服务指导价格。

    “问题是,即使政府管制价格,只要药厂有利润,就仍然存在回扣的空间”,多部委医改协调小组成员说,“同时,政府的这种管制方式给腐败提供了绝好的机会”。

    原则性动力

    尽管医改方案总体而言,有重回计划经济的迹象,但在舆论重压之下,医改方案也对一些禁区做了“原则性松绑”。

    医改方案中写道:大力发展慈善事业,制定相关优惠政策,鼓励社会力量兴办慈善医疗机构,或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。多部委医改协调小组成员说,这一原则如果能够得到落实,将大幅降低民营资本进入的门槛——道理很简单,如果慈善免税,意味着民营资本进入医疗服务领域的成本大幅降低。

    他解释说,这一原则,在西方早已普遍施行,但在中国尚在摸索阶段;同时,这不是卫生部一己之力所能解决,“此时就需要多部委的合力了”。

    此外,业已全面铺开的全民医保改革,已在社保部和卫生部合力之下,距离2010年实现全民医保的目标越来越近。

    医改方案中,医保部分维持了原来的架构——随着全民医保的进一步深入,医?;棺魑窆郝蚍接敕裉峁┓街涞亩缘忍概谢埔步鸩酵晟?,进而有效缓解看病贵问题。

    医改方案起草的前两个阶段,由于缺少公立医院管理体制改革和医师流动机制改革内容,广受各界诟病。在接受《中国新闻周刊》采访时,医改评审委员会委员、解放军总医院原院长朱士俊称,他曾在2007年5月的医改方案“过堂”的评审会上,当面对此提出批评。

    此番公布的医改方案中,出现了“稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业”这样的说法。刘国恩表示,“多点执业”,正是医疗资源配置的核心命题。如果医师得不到合理流动,任何引导医疗资源向基层流动的规定都有可能成为空话。

    “综观医改方案,距离解决‘看病难、看病贵’难题尚有很长的路要走”,多部委医改协调小组成员说,“不过话说回来,总算积累了一些未来改革的动力”。

    该信息来自全网整合,仅供参考,请按实际药品说明书或在药师指导下购买和使用。

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